Data di scadenza: 30 aprile 2025

Alla c.a. dell’Ufficio Servizi Sociali
 
Oggetto: 	Richiesta concessione indennità regionale fibromialgia anno 2025	

Il/la sottoscritto/a	nato/a a	il
 	  e residente in questo Comune nella Via	, telefono n.  		
CHIEDE

La concessione dell’indennità regionale “Fibromialgia anno 2025” ai sensi dell’art.7- bis della legge regionale n°22/2022.
DICHIARA
Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, consapevole che in caso di false dichiarazioni, di formazione o uso di atti falsi, oltre alle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, l’Amministrazione erogante provvederà alla revoca del beneficio eventualmente concesso sulla base della dichiarazione come previsto dall’art. 75 del suddetto D.P.R. 445/2000.

-di essere residente nel Comune di Bottidda;

-di essere in possesso di una certificazione medica, di data non successiva  al  30 Aprile 2025, attestante la diagnosi di fibromialgia rilasciata da un medico specialista  abilitato all'esercizio della professione e iscritto all'albo, sia dipendente pubblico che convenzionato che libero professionista;
-di non beneficiare di altra sovvenzione pubblica concessa esclusivamente per la diagnosi di fibromialgia   
- Che i dati forniti sono completi e veritieri;
- Di impegnarsi a comunicare tempestivamente dal suo verificarsi, qualsiasi variazione riguardante i dati indicati nel presente modulo 
- Di aver preso visione  dell’avviso, redatto secondo le nuove linee guida regionali, che il contributo di massimo di € 800,00, viene riconosciuto a titolo di rimborso in base alle spese ammissibili, e rapportato alla situazione economica misurata in ragione delle soglie ISEE.

A tal fine allega la seguente documentazione OBBLIGATORIA
•	Copia del documento di identità del richiedente in corso di validità e dell’eventuale delegato alla riscossione del beneficio.
•	Copia dell’attestazione ISEE SOCIO-SANITARIO in corso di validità (rilasciato entro il 30 aprile 2025);
•	Certificazione medica (la stessa deve riportare una data non successiva la 30 aprile dell’anno in cui si presenta la domanda, e deve essere rilasciata da un medico specialista (non medico di medicina generale) abilitato all'esercizio della professione, iscritto all'albo, sia dipendente pubblico che convenzionato che libero professionista.

Il sottoscritto a norma del D.L. 201/2011, richiede che il pagamento venga effettuato tramite:

•	Accredito su c.c. bancario/postale (intestato/cointestato al richiedente) codice IBAN:

I	T																										

Bottidda,  	
Firma

Informativa effettuata ai sensi dell’art. 13 Regolamento (UE) 2016/679 (RGDP)

Il Comune di Bottidda, con sede in Bottidda, Via Goceano, email: servisociali@comune.bottidda.ss.it, pec: protocollo.bottidda@pec.comunas.it, tel: 079793512, nella sua qualità di Titolare del trattamento dei dati, tratterà i dati personali conferiti con la presente modulistica, sia su supporto cartaceo sia con modalità informatiche e telematiche, esclusivamente al fine di espletare le attività di erogazione dei servizi richiesti, nell’esecuzione dei compiti di interesse pubblico o comunque connessi all’esercizio dei pubblici poteri propri dell’Ente,  nel rispetto dei principi di cui al Regolamento UE 2016/679.

La informiamo che il trattamento dei Suoi dati personali avverrà secondo modalità idonee a garantire sicurezza e riservatezza e sarà effettuato utilizzando supporti cartacei, informatici e/o telematici per lo svolgimento delle attività dell’ Amministrazione. 

Il trattamento dei dati è  improntato ai principi di liceità, correttezza e trasparenza  e, in conformità al principio di cd “minimizzazione dei dati” , i dati richiesti sono adeguati, pertinenti e limitati rispetto alle finalità per le quali sono trattati.

In particolare, i dati sono raccolti e registrati unicamente per gli scopi sopraindicati e saranno tutelate la Sua dignità e la Sua riservatezza.

Il conferimento dei dati di cui alla presente modulistica è facoltativo, ma un eventuale rifiuto di fornirli comporterà l'impossibilità per l’Amministrazione di utilizzare i dati per le finalità indicate, con la conseguenza che non sarà possibile l’erogazione dei servizi richiesti.

I dati raccolti con la presente domanda potranno essere comunicati, se previsto da norma di legge o di regolamento, ad altri soggetti pubblici espressamente individuati e/o diffusi, laddove obbligatorio, a seguito di pubblicazione all’Albo Pretorio On line (ai sensi dell’art. 32, L. 69/2009) ovvero nella Sezione del sito istituzionale dell’Ente denominata “Amministrazione Trasparente” (ai sensi del D. Lgs. 33/2013 e ss.mm.ii).
Gli stessi dati potranno formare oggetto di istanza di accesso documentale ai sensi e nei limiti di cui agli artt. 22 e ss. L. 241/90, ovvero potranno formare oggetto di richiesta di accesso  civico “generalizzato”, ai sensi dall’art. 5, comma 2, e dall’art. 5 bis, D. Lgs. 33/2013.

I dati conferiti, saranno trattati dall’Amministrazione per il periodo necessario allo svolgimento dell’attività amministrativa correlata e conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa.
I dati saranno trattati esclusivamente dal personale, da collaboratori dell’Ente ovvero da soggetti esterni espressamente nominati come Responsabili del trattamento dal Titolare. 
Al di fuori delle ipotesi sopra richiamate, i dati non saranno comunicati a terzi né diffusi. 

Gli interessati hanno il diritto di chiedere al Titolare del trattamento l’accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento, ai sensi degli artt. 15 e ss. RGDP.
Apposita istanza è presentata al Responsabile della Protezione dei dati dell’Ente (ex art. 38, paragrafo 4, RGDP), individuato nella SIPAL srl, con sede a Cagliari nella Via San Benedetto, 60 – Tel: 070/42835 – email: dpo@sipal.sardegna.it – pec: sipalpostacertificata@pec.sipal.sardegna.it

Dichiaro di aver ricevuto tutte le informazioni di cui all’art. 13 RGDP in relazione ai dati contenuti nell’allegata modulistica.

L’interessato al trattamento dei dati 
………………………………………………………… (Firma per esteso)