Prot. n.

Da presentare entro il 31/03/2022

COMUNE DI BOTTIDDA
Provincia di Sassari
Ufficio Servizi Sociali

AL Responsabile 
del Servizio Sociale
DEL COMUNE DI BOTTIDDA

OGGETTO: L. 162/98 - PRIMA ATTIVAZIONE Piani personalizzati in favore di persone con disabilità grave ai sensi dell’art. 3, comma 3 della legge 104/92. (decorrenza dal 01/05/2022)

Il/la sottoscritto/a ________________________________	nato/a a _______________________prov. _______

il __________________residente a ______________________ Via/Piazza _____________________________

n° ____ cap. ________ tel. __________________ cell. _____________________________________________

Codice fiscale __________________________________E-mail _______________________________________
									           
in qualità di:

o destinatario del piano    

oppure in qualità di:

o incaricato/a della tutela	o  titolare della potestà genitoriale   o  amministratore di sostegno

o Altro__________________________________                                   della persona destinataria del piano

CHIEDE
che venga predisposto un piano personalizzato ai sensi della L. n. 162/98 da realizzarsi nell’anno 2021

o in suo favore

o in favore del/la Sig./ra_____________________________________nato/a a _ 

prov. ________ il ________________ residente a Bottidda Via/Piazza _________________________________
n° ____ tel. _________________________________ cell.___________________________________________

Codice fiscale _____________________________________________________________________________

Riconosciuto disabile grave ai sensi dell’art.3, comma 3, della L.104/92 entro il 31.03.2022.

A tal fine, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall'art. 76 dello stesso DPR 445/2000

DICHIARA

o di essere a conoscenza che sui dati dichiarati ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. n. 445 del 2000; nel caso di erogazione di una prestazione sociale agevolata, potranno essere eseguiti controlli, diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite ed effettuati, da parte della Guardia di Finanza presso gli istituti di credito e gli altri intermediari finanziari che gestiscono il patrimonio mobiliare, ai sensi dell’art 4, comma 2, del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 109, e 6, comma 3, del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 7 maggio 1999, n. 221, e successive modificazioni; potranno essere effettuati controlli sulla veridicità della situazione familiare dichiarata e confronti dei dati reddituali e patrimoniali con i dati in possesso del sistema informativo del Ministero della Finanze

A tal fine allega alla presente:

o Certificazione di disabilità grave rilasciata dalla Commissione per l’accertamento delle invalidità civili operante in seno all’ASL, ai sensi della L.104/92, art.3, comma 3;

o Scheda di salute (Allegato B - RAS) debitamente compilata e sottoscritta a cura del medico di Medicina Generale, da un Pediatra di Libera scelta o da altro Medico di struttura pubblica o convenzionato che ha in cura la persona con disabilità.

o Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà con indicazione dei redditi esenti IRPEF percepiti nell’anno 2021 (Allegato D - RAS;);

oIl CODICE IBAN intestato al soggetto beneficiario sul quale accreditare periodicamente il finanziamento nei soli casi di scelta di gestione indiretta;

o ISEE 2022 rilasciato ai sensi delle modifiche apportate al DPCM n.159/2013 introdotte dalla Legge n. 89 del 26 maggio 2016 art. 2 sexies;

o Tessera sanitaria del destinatario del piano

o Fotocopia documento d’identità in corso di validità del destinatario del piano e del richiedente.

Si impegna, in sede di colloquio fissato dall’Assistente Sociale, a collaborare con la stessa nella compilazione della scheda sociale (Allegato C - RAS) e a rilasciare la Dichiarazione sostitutiva RAS dell’atto di notorietà acclusa all’Allegato C) attestante la veridicità delle informazioni riportate nella Scheda Sociale.

Bottidda, ________________________	Firma__________________________________

Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento Europeo n.679 del 2016, la informiamo che il trattamento dei dati personali, anche particolari, forniti o comunque acquisiti è finalizzato a predisporre l’istruttoria per valutare la sussistenza dei requisiti d’accesso al servizio richiesto. Il conferimento dei dati è necessario ed indispensabile per l’istruttoria della pratica. L’eventuale rifiuto di conferire i dati o di prestare il consenso al trattamento comporta l’impossibilità di erogare il servizio.

Bottidda, ________________________	Firma______________________________