COMUNE DI BOTTIDDA – PROVINCIA DI SASSARI

Al Sig. Sindaco 
del Comune di Bottidda

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL SERVIZIO DI ANIMAZIONE ESTIVA ANNO 2022

Il sottoscritto: Cognome 			Nome					 nato a 		il 			e residente a  			 in Via/Vico/Piazza 						n°			 Telefono ________________ 			e-mail  					 

IN QUALITÀ DI GENITORE DEL MINORE

(cognome)	 	

(nome)	 	

nato/a	a

 	 il 	e residente a  		 in Via/Vico/Piazza 			n°  	

C H I E D E

l'iscrizione del proprio figlio/a alle attività di ANIMAZIONE ESTIVA 2022 per minori 3/12 anni organizzato da codesto Comune per n. 7 settimane, presumibilmente nel periodo dal 27.06.2022 al 12.08.2022. 
A tal fine DICHIARA:

-	che il/la proprio figlio/a ha /o non ha problemi di salute: SI □	NO □ (barrare con una crocetta) – 
-		che il/la figlio/a è certificato dalla Struttura pubblica ai sensi della Legge 104/1992 e necessita di assistenza individuale SI □	NO □ (barrare con una crocetta)
In caso affermativo allegare dichiarazione degli organi competenti (verbale disabilità L.104/92)

Bottidda lì____________________________
FIRMA DEL GENITORE

__________________________

INFORMATIVA PRIVACY SERVIZIO DI ANIMAZIONE ESTIVA MINORI - ANNO 2022-

Ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 (di seguito “Codice Privacy”) e dell’art. 13 del Regolamento UE n.2016/679 (di seguito “GDPR 2016/679”) recante disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, desideriamo informarLa che i dati personali da Lei forniti formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza cui è tenuto il Comune di Bottidda.

Bottidda lì____________							Firma
         							___________________________