All’Ufficio di Piano 
PLUS di Ozieri
Via Vittorio Veneto n° 11
07014 OZIERI

OGGETTO: Domanda di Ammissione al Progetto Personalizzato Legge  n° 112/2016 “ Dopo di noi”

Il sottoscritto  _________________________________ Nato/a a _______________________________ il_____/_____/__________ C.F. n.________________________________________________________
Residente a ______________________Via/Piazza______________________________________n.____
Telefono __________________________ e mail: _____________________@_____________________
 nella sua qualità di:    
 diretto interessato      
 rappresentante legale            
 Amministratore di Sostegno/tutore
 Genitore

CHIEDE

 ai sensi della L. 112/2016 (“Dopo di Noi”) e della DGR 52/12 del 22/11/2017, l’attivazione di un progetto personalizzato per favorire preferibilmente uno dei seguenti interventi:
•	Percorsi programmati di accompagnamento per l’uscita dal nucleo familiare di origine, anche mediante soggiorni temporanei al di fuori del contesto familiare, o per la de istituzionalizzazione
(tipologia a);
•	Interventi di supporto alla domiciliarità in soluzioni alloggiative (tipologia b);
•	Interventi di realizzazione di innovative soluzioni alloggiative (tipologia d).

Il sottoscritto, consapevole della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti e delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000), dichiara ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 28.12.2000, n. 445, che:

1. Il beneficiario del progetto è (da compilare solo se il richiedente è persona diversa dal beneficiario):

Nome____________________________ Cognome _____________________________
Nato/a a _______________________________________ il_____/_____/___________
C.F. _____________________________________
Residente a _______________________Via/Piazza____________________________n.______
Telefono _____________________ e mail: ______________________@__________________

2. il beneficiario del progetto è persona con disabilità grave ai sensi dell’art. 3 comma 3 della L.104/92, non determinata dal naturale processo di invecchiamento o da patologie connesse alla senilità, accertata ai sensi di legge, con la seguente diagnosi: ___________________________________________________
3. il beneficiario del progetto è privo di sostegno familiare in quanto:
•	mancante di entrambi i genitori;
•	i genitori non sono in grado di fornire un adeguato sostegno genitoriale;
•	in vista del venir meno del sostegno familiare.
4. il beneficiario del progetto rientra tra le seguenti condizioni prioritarie:
•	persone mancanti di entrambi i genitori, del tutto prive di risorse economiche reddituali e patrimoniali, che non siano i trattamenti percepiti in ragione della condizione di disabilità;
•	persone i cui genitori per ragioni connesse alla loro età o alla loro condizione di disabilità, non sono più nella condizione di continuare a garantire nel prossimo futuro il sostegno necessario ad una vita dignitosa;
•	persone inserite in strutture residenziali con caratteristiche molto lontane da quelle che riproducono le condizioni abitative e relazionali della casa familiare. Specificare il nome e la tipologia della struttura _________________________________________________.
5. il nucleo familiare del beneficiario del progetto risulta così composto (non riportare il nome del   beneficiario):
Cognome e  Nome	Luogo e data di nascita	Rapporto di
parentela	Eventuale condizione di disabilità o non
autosufficienza documentata da idonea certificazione	

				
6.  il beneficiario usufruisce dei seguenti Servizi già attivati in suo favore:
Tipologia di servizio	Soggetto erogatore	n. ore settimanali fruite	Operatore coinvolto	Budget annuale

					

7.  l’ ISEE sociosanitario del nucleo familiare in cui è inserito il beneficiario  ammonta a  € _______________
8.  il beneficiario è in grado di produrre il profilo di funzionamento e la scheda di valutazione delle autonomie in quanto preso in carico dal seguente servizio/struttura (descrivere nome e ubicazione della struttura _________________________________________________________________
9.     il beneficiario non è in grado di produrre il profilo di funzionamento e la scheda di valutazione delle
autonomie in quanto non in carico ad alcun servizio/struttura.

10.  il beneficiario per la realizzazione del progetto personalizzato mette a disposizione il seguente   patrimonio:
descrizione breve _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
in caso si tratti di immobile indicare anche:
situato in ___________________________________ Via ___________________________ n°_____
di cui dispone a titolo di: ____________________________________________________________

Luogo e data della sottoscrizione 			
_______________________________
		                                                                                               Firma del dichiarante
				                                                       ________________________________

Allega:
•	All. A)  profilo di funzionamento;
•	All. B) scheda di valutazione delle autonomie;
•	ISEE socio sanitario.

__l__  sottoscritt__  dichiara di essere informat_, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.lgs. n° 196 del 30/06/2003 e del GDPR (Regolamento UE 2016/679),  che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento finalizzato all’intervento richiesto, per cui presta il suo consenso per il trattamento dei dati personali e sensibili necessari per lo svolgimento delle operazioni indicate nell’informativa.