Al Comune di BOTTIDDA
Ufficio Servizi Sociali
OGGETTO: Domanda di ammissione alle misure urgenti di solidarietà alimentare.
Il/La Sottoscritto/a________________________________________________________________
nato/a a  ________________ ______________________________il _______________________
residente in questo comune in via _________________________________ n.____________
Tel./cellulare ___________________ e-mail ___________________________________________
chiede
di essere ammesso alle misure urgenti di solidarietà alimentare, definite da questa amministrazione a seguito dell’Ordinanza del Capo del Dipartimento della protezione civile n. 658 del 30/03/2020;
dichiara
•	di far parte di un nucleo familiare particolarmente esposto agli effetti economici derivanti dall’emergenza epidemiologica da virus Covid-19 e di essere in stato di bisogno, in quanto:
[illustrare sinteticamente le ragioni dello stato di bisogno]
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•	che nessuno del nucleo familiare fruisce di forme di sostegno pubblico
Allega fotocopia carta d'identità o di altro documento di identità ed autorizza i servizi sociali comunali, ad acquisire i dati relativi alla propria famiglia sia dagli archivi comunali (es. anagrafe, servizi sociali ecc.) e nazionali (es. INPS, Guardia di Finanza ecc.) e dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali di cui all’art. 76 del DPR 445/2000 per la falsità degli atti e dichiarazioni mendaci nonché della decadenza dai benefici conseguiti a seguito di provvedimento adottato in base ad una dichiarazione rivelatasi, successivamente, mendace.
Autorizza il trattamento dei dati personali a mente della normativa nazionale e comunitaria in materia di privacy.
Lì_____________________
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(firma per esteso e leggibile)

SPAZIO RISERVATO AI SERVIZI SOCIALI
Acquisiti i seguenti documenti:
•	Visura relativa allo stato di famiglia anagrafico;
•	Documenti relativi ad altri contributi comunali, regionali e nazionali
•	……………………………………………………………………………
l’istante:
•	Viene ammesso ai seguenti benefici:
•	Viene escluso da ogni beneficio per i seguenti motivi:
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Lì, …………………………….
Il Responsabile del servizio
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