All’Ufficio di Piano 
PLUS di Ozieri
Via Vittorio Veneto n° 11
07014 OZIERI

OGGETTO:  AVVISO PUBBLICO Finalizzato all’individuazione dei beneficiari del progetto relativo alla linea di investimento 1.2. “Percorsi di autonomia per persone con disabilità” Avviso 1/2022 PNRR Next Generation EU.
Il/La sottoscritto/a______________________________ Nato/a a __________________________ (______) il _______________________ C.F. _________________________________________ e residente a _________________________ (_____) in Via _____________________________ n. ______ Recapito telefonico ______________________________________________________ 
E-mail _____________________________________ pec ________________________________

In qualità di :
•	 Diretto interessato     
•	Amministratore di Sostegno/Tutore
•	Referente familiare
CHIEDE

 Per sé 
□ per il beneficiario di seguito indicato:

(Nome e Cognome) ____________________________nato/a a ____________________(_____) il _____________________________________C.F. ____________________________________ 
e residente a _________________________ (______) in Via _____________________________ 
n.______ Recapito telefonico ______________________________________________________ 
E-mail __________________________________ pec __________________________________
Di partecipare alla selezione di cui all’Avviso in oggetto.
A tal proposito è consapevole di dover successivamente  partecipare alla stesura del progetto con l’équipe di valutazione multidimensionale del PLUS Distretto sanitario di Ozieri.
DICHIARA
(ai sensi dell’art. 46 e 47 del  D.P.R. n° 445/2000 consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del e s.m.i.)

-	Di essere maggiorenne e non avere un’età superiore a 64 anni;
-	Di avere cittadinanza italiana, oppure cittadinanza di uno Stato appartenente all’Unione Europea, oppure cittadinanza di uno Stato non appartenente all’Unione Europea per i cittadini stranieri muniti di permesso di soggiorno;
-	Di avere residenza anagrafica in uno dei Comuni del PLUS Distretto Sanitario di Ozieri;
-	di conoscere ed accettare le condizioni (ai fini della redazione della graduatoria) contenute nell’Avviso Pubblico Finalizzato all’individuazione dei beneficiari del progetto relativo alla linea di investimento 1.2 “Percorsi di autonomia per persone con disabilità”. Avviso 1/2022 PNRR Next Generation EU Missione 5 “Inclusione e coesione” Componente 2 “Infrastrutture sociali, famiglie, comunità e terzo settore” Sottocomponente 1 “Servizi sociali, disabilità e marginalità sociale”;
-	di essere in possesso dei requisiti previsti dall’avviso pubblico.

              Luogo e data 							  Firma
__________________________                                         ________________________________

Allega:

•	copia del documento d'identità in corso di validità del candidato e /o di chi ne fa richiesta (obbligatorio); 
•	copia del decreto di nomina dell’Amministratore di sostegno (obbligatorio nel caso di domanda compilata dall’Amministratore di sostegno); 
•	copia verbale riconoscimento L.104/92 e ss.mm.ii (solo se in possesso);
•	copia verbale riconoscimento dell’invalidità civile (solo se in possesso);
•	copia del verbale attestante la collocabilità al lavoro (solo se in possesso);
•	certificazione del MMG attestante le attuali condizioni di salute del richiedente la misura e/o dello specialista di riferimento;
•	eventuale presa in carico da parte dei servizi specialistici (solo se in possesso);
•	scheda anagrafica- professionale ai sensi del D.M. 30/10/2007;
•	informativa ex art. 13 del Regolamento UE 2016/679.