Spett.le
Settore Servizi Sociali
COMUNE DI ________________________

Domanda per l’accesso all’intervento “Reddito di Libertà per le donne vittime di violenza” – ( L.R. n.33/2018 )

La sottoscritta ________________________________nata a ________________________________
codice fiscale _______________________________ stato civile ______________________________
residente a _________________________in via __________________________________________
recapito telefonico (obbligatorio) ______________________________________________________
e-mail _____________________________ pec ___________________________________________

CHIEDE

Di poter accedere all’intervento “Reddito di Libertà” quale  sostegno economico a favore di donne vittime di violenza per l’ annualità 2023

A TAL FINE

Consapevole delle conseguenze e responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o in caso di falsità in atti punite dal codice penale e dalle leggi penali in materia (ai sensi degli artt. 75, 76 e 77 del D.P.R. 445/2000) e della conseguente decadenza dei benefici eventualmente conseguiti, sotto la propria responsabilità, 

DICHIARA
 (barrare con la x la voce che interessa)

•	di essere residente nel Comune di __________________________
•	di essere domiciliata presso il Comune di _________________________
•	che il nucleo familiare è così composto: 

N.	Cognome	Nome	Data di nascita	Luogo di nascita	Relazione di parentela	
1						
2						
3						
4						
5						
6						

•	di essere cittadina italiana;
•	di essere cittadina dello Stato ____________________ appartenente alla Comunità Europea;
•	di essere cittadina di Paese Terzo, dello Stato ______________________________________; 
•	che nel proprio nucleo familiare sono presenti n. ________ figli con disabilità;
•	di essere a conoscenza che il contributo sarà erogato nei limiti delle risorse assegnate al Plus del Distretto di Ozieri dalla Regione Autonoma della Sardegna;
•	di trovarsi nella seguente condizione personale:
o	particolare condizione di stato salute (allega eventuale copia certificazione sanitaria rilasciata dal MMG o specialista);
o	di essere in stato di gravidanza (allega certificazione sanitaria);
o	di essere in possesso del certificato di disabilità ai sensi della Legge n.104/92;
o	di essere in possesso del seguente titolo di studio __________________________;
o	di essere in possesso del seguente reddito personale e patrimoniale _________________________ (allega copia di eventuale dichiarazione dei redditi personale e modello ISEE);
o	di essere o essere stata ospite presso la Casa di Accoglienza per Vittime di Violenza di______________________ dal _______________ al_______________;
o	di impegnarsi a seguire un progetto personalizzato volto al raggiungimento dell’autonomia ed emancipazione.
ALLEGA
•	Copia certificazione sanitaria comprovante il proprio stato di salute;
•	Copia certificazione sullo stato di gravidanza;
•	Copia, personale o degli eventuali figli, del certificato di disabilità ai sensi della Legge n.104/92;
•	Copia eventuale dichiarazione reddituale e patrimoniale personale e modello ISEE;
•	Copia del documento di identità della richiedente in corso di validità;  
•	Eventuale copia delle disposizioni dell’autorità giudiziale (separazione, affidamento, ecc.);

La sottoscritta si impegna a comunicare tempestivamente ogni modifica della composizione del nucleo familiare o della situazione economica patrimoniale, che comporti un cambiamento nella posizione ai fini dell’intervento oggetto della presente istanza. 

Dichiara altresì di essere a conoscenza che potranno essere eseguiti controlli dal Comune, dal Plus Distretto di Ozieri, dalla Guardia di Finanza, dall’Agenzia delle Entrate, dal Ministero delle Finanze e da altri enti erogatori per verificare la veridicità di quanto dichiarato anche mediante la consultazione delle banche dati in loro possesso. 

_______________________________
                          Luogo e data 
								_____________________________
										Firma

Informativa sul trattamento dei dati personali
“Reddito di Libertà per le donne vittime di violenza” – ( L.R. n.33/2018 )”

(Art. 13 Regolamento UE 2016/679) 
Il Comune di Ozieri, in qualità di capofila PLUS – Distretto sanitario di Ozieri, tutela la riservatezza dei dati personali e garantisce ad essi la necessaria protezione da ogni evento che possa metterli a rischio di violazione. Ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (di seguito GDPR), ed in relazione ai dati personali riguardanti persone fisiche oggetto di trattamento, il Comune di Ozieri informa di quanto segue: 
1 - Titolare del trattamento 
Titolare del trattamento dei dati, è il Comune di Ozieri in qualità di Comune Capofila del PLUS Distretto Sanitario di Ozieri, Via Vittorio Veneto n. 11 (SS), pec: protocollo@pec.comune.ozieri.ss.it - Tel. 079 78.12.00 . Le comunico che i Comuni aderenti al PLUS – Distretto Sanitario di Ozieri sono titolari autonomi del trattamento, la Regione Autonoma della Sardegna (RAS) potrà essere Titolare autonomo, dei dati da Lei forniti, nel caso in cui da quest’ultima vengano erogati i finanziamenti. 
2 - Responsabile Protezione Dati (RPD) 
KARANOA s.r.l. con sede in Via Principessa Iolanda n. 48 - 07100 - Sassari (email: karanoa@email.it pec: karanoa@pec.buffetti.it - tel.3345344282) - referente Avv. Giacomo CROVETTI tel. 3400698849 fax 079.3762089 
3- Finalità del trattamento dei dati 
I dati personali sono raccolti e trattati per consentire al Comune di Ozieri l’erogazione di servizi nell’esecuzione delle proprie funzioni e compiti di interesse pubblico e connessi all’esercizio dei pubblici poteri propri. In particolare modo il trattamento dei dati personali verrà eseguito per le seguenti finalità : “Reddito di Libertà per le donne vittime di violenza” – ( L.R. n.33/2018 )”
4 - Base giuridica del trattamento 
Il trattamento dei dati personali si fonda sulle seguenti basi giuridiche: 
Ø Competenze istituzionali proprie degli EE. LL. e delegate dalla Regione Sardegna quali interventi assistenziali a favore delle donne vittime di violenza (L.R. n.33/2018 ), cui è soggetto il Comune di Ozieri – Comune capofila PLUS Distretto Sanitario di Ozieri (art. 6 par. 1 lett. c GDPR); 
5 - Modalità del trattamento 
Il trattamento dei dati è effettuato in modo da garantirne sicurezza e riservatezza, mediante strumenti e mezzi cartacei, informatici e te-ematici idonei, adottando misure di sicurezza tecniche e amministrative atte a ridurre il rischio di perdita, uso non corretto, accesso non autorizzato, divulgazione e manomissione dei dati. I dati saranno trattati da personale allo scopo nominato ed autorizzato nonché appositamente formato. 
6 - Dati oggetto di trattamento 
Dati personali di persone fisiche oggetto di trattamento sono: nome e cognome, luogo e data di nascita, residenza / indirizzo, codice fiscale, e-mail, telefono, numero documento di identificazione, dati appartenenti a categorie particolari di cui all’art. 9 par. 1 GDPR ed ogni eventuale ulteriore dato che dovesse essere richiesto dalla normativa di riferimento o fornito dall’interessato sotto qualsivoglia for-ma di manifestazione. 
7 - Comunicazione e diffusione dei dati 
I dati personali sono comunicati ai soggetti a cui i dati debbano essere trasmessi per obbligo di legge in capo al Comune capofila ovvero per consentire a quest'ultimo l’esercizio delle funzioni pubbliche, in particolare i dati saranno trasmessi ai e dai Comuni aderenti al PLUS Distretto Sanitario di Ozieri e destinati ai responsabili del trattamento nominati dalla RAS, per la piattaforma SIPSO (Sistema informativo delle politiche sociali),. 
I dati personali potranno essere pubblicati negli atti amministrativi del Comune e nell’Albo pretorio on line (art.32 L.n.69/2009) ovvero nella sezione del sito istituzionale dell’Ente denominato “Amministrazione trasparente” (D.Lgs. n.33/2013 e ss.mm. ed ii.) garantendo il rispetto dei principi generali sul trattamento dei dati personali e sulle modalità di esecuzione di esso con particolare riferimento alle particolari modalità di trattamento dei dati ex art. 9 GDPR, specificatamente alla tutela della riservatezza e la dignità della persona. 
8 - Trasferimento dei dati 
Il Comune di Ozieri, nella sua qualità di capofila PLUS, non trasferirà i dati personali in Stati Terzi non appartenenti all’Unione Europea né ad organizzazioni internazionali senza il formale consenso. 
9 - Periodo di conservazione dei dati 
Il Comune di Ozieri conserva i dati personali dell’interessato fino a quando sarà necessario o consentito alla luce delle finalità per le quali i dati personali sono stati ottenuti ed, in ogni caso, per il tempo previsto dalle norme e dalle disposizioni in materia di conservazione della documentazione amministrativa. I criteri usati per determinare i periodi di conservazione si basano su: 
• durata del rapporto e rendicontazione alla Regione Sardegna; 
• obblighi legali gravanti sul titolare del trattamento; 
• necessità o opportunità della conservazione per la difesa dei diritti del Comune – capofila PLUS; 
• previsioni generali in tema di prescrizione dei diritti. 
10 - Diritti dell’interessato 
L’interessato dispone dei diritti specificati negli articoli da 15 a 22 del GDPR, di seguito indicati: 
Diritto di accesso (Art.15) 
Lei ha il diritto di ottenere dal Titolare del trattamento la conferma che sia o meno in corso un trattamento di dati personali che lo riguardano e in tal caso, di ottenere l’accesso ai dati personali e alle informazioni relative al trattamento medesimo (finalità, categorie di dati trattate, destinatari dei dati, periodo di conservazione dei dati, esistenza di procedimento automatizzato, diritto a proporre reclamo ad un’Autorità di controllo, diritto di rettifica, limitazione, cancellazione dei dati). 
Diritto di rettifica (Art.16) 
Lei ha il diritto di ottenere dal Titolare del trattamento la rettifica dei dati personali non corretti senza ingiustificato ritardo. Avuto riguardo alle finalità del trattamento sopra indicate, Lei ha il diritto di ottenere l'integrazione dei dati personali incompleti, anche fornendo, a tal fine, una dichiarazione successiva . 
Diritto alla cancellazione (Art. 17) 
Lei ha il diritto di ottenere dal Titolare del trattamento la cancellazione dei dati personali che La riguardano senza ingiustificato ritardo ed il Titolare del trattamento ha l’obbligo di adempiere a tale richiesta senza ingiustificato ritardo. 
Diritto di limitazione del trattamento (Art.18) 
Lei ha il diritto di ottenere dal Titolare del trattamento la limitazione del trattamento dei Suoi dati personali allorquando: 
1) nel caso in cui Lei contesti l'esattezza dei dati personali, per il periodo necessario al Titolare del trattamento per riscontrare l'esattezza di essi; 
2) nel caso in cui il trattamento sia illecito e Lei si opponga alla cancellazione dei Suoi dati ma ne chieda, invece, la limitazione dell'utilizzo; 
3) nonostante il Titolare del trattamento non ne necessiti più ai fini del trattamento, i dati personali sono a Lei necessari per l'accertamento, l'esercizio o la difesa di un diritto in sede giudiziaria; 
4) l'interessato si è opposto al trattamento ai sensi dell'articolo 21, paragrafo 1, in attesa della verifica in merito all'eventuale prevalenza dei motivi legittimi del titolare del trattamento rispetto a quelli dell'interessato. 
Diritto alla portabilità dei dati (Art.20) 
Lei ha il diritto di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati personali che La riguardano forniti a un Titolare del trattamento ed ha il diritto di trasmettere tali dati ad un altro Titolare del trattamento senza impedimenti da parte del Titolare del trattamento cui li ha forniti. Nell'esercitare i propri diritti relativamente alla portabilità dei dati giusto quanto sopra, Lei ha il diritto di ottenere la trasmissione diretta dei dati personali da un titolare del trattamento all'altro, se tecnicamente fattibile. 
Diritto di opposizione (Art.21) 
Lei ha il diritto di opporsi in qualsiasi momento, per motivi connessi alla Sua situazione particolare, al trattamento dei dati personali che La riguardano ai sensi dell'articolo 6, paragrafo 1, lettere e) o f), compresa la profilazione sulla base di tali disposizioni. 
Diritto di non essere sottoposto a processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione (Art.22) 
Lei ha il diritto di non essere sottoposto a una decisione basata unicamente sul trattamento automatizzato, compresa la profilazione, che produca effetti giuridici che La riguardino o che incida in modo analogo significativamente sulla Sua persona. 
L'interessato può esercitare questi diritti inviando una richiesta alla pec del Comune di Ozieri sopra indicata nonché al Responsabile per la Protezione Dati ai recapiti di cui al punto 2 della presente informativa. Nell'oggetto l’interessato dovrà specificare il diritto che si in-tende esercitare, per quale finalità sa o si suppone che i suoi dati siano stati raccolti dal Comune e dovrà allegare, se la richiesta non proviene da casella pec intestata all'interessato, un proprio documento di identità. 
11 - Diritto di reclamo 
L’interessato potrà proporre reclamo al Garante della privacy - Piazza Venezia,11 - 00187 - Roma www.garanteprivacy.it. 
12 - Fonte di provenienza dei dati 
I dati personali sono conferiti dall’interessato. Il Comune di Ozieri potrà, tuttavia, acquisire taluni dati personali anche tramite consulta-zione di pubblici registri, ovvero a seguito di comunicazione da parte di pubbliche autorità. 
13 - Conferimento dei dati 
Il rifiuto di fornire i dati richiesti ovvero il consenso al trattamento dei medesimi non consentirà la possibilità di adempiere a quanto rap-presentato nella presente informativa. 
14 - Inesistenza di un processo decisionale automatizzato 
Il Comune di Ozieri non adotta alcun processo automatizzato, ivi inclusa la profilazione di cui all'art. 22, paragrafi 1 e 4, GDPR 
15 - Ulteriori informazioni 
Ulteriori informazioni in merito al trattamento dati personali svolto dal Comune di Ozieri potrà essere direttamente richiesta al Responsabile per la Protezione Dati come indicato al punto 2.
La sottoscritta________________________________ dichiara di avere letto l’informativa in materia di trattamento dei dati personali qui di sopra riportata, di averne recepito i principi nonché di aver appreso i propri diritti e la modalità con cui potranno essere fatti valere nell’ambito del trattamento dei propri dati personali. 

Luogo _________________                                                                           _________________________________